의료비 지원 신청서

성 명					성별			연령						주민 번호
주 소														전 화
														핸드폰
수급권자 여 부	□ 대상 □ 비대상							직 업
								구 분			□공단 □보호( 종) □기타( )
의료상황	병명
	발생 시기	□ 선천적 □ 후천적						발생 사유
	치료 현황	□ 외래 진료 및 검사 (병원명 : ) □ 수술 (병원명 : / 수술 횟수 회) □ 진료경험 없음
가족사항	관 계	성 명		연 령		학 력			직 업				종 교		장애여부		동거여부
경제상황 (가족구성원 전체 포함하여 작성 )	주 거	자가	시가 만원										전세		만원
		월세	보증금 만원 , 월 만원										기타
	수 입	월 평균 만원 수입내용:( )
	부 채	․금융기관부채( 만원) ․사 채( 만원)										부채 사용용도
기타사항
상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인) (수술대상자와의 관계 : ) 의료법인 성세의료재단 성민병원 사회복지후원회 담당자 귀하

문의 : ☎ 032) 726-1136 ( Fax : 032-726-1139 )

1. 대상자의 생활환경과 현재 대상자가 겪고 있는 어려움은 무엇인가요?

2. 지원을 받을 수 있게 된다면 대상자의 삶이 어떻게 달라질 수 있을지 적어주세요.

의료법인 성세의료재단